Vezikoüreteral reflü idrarın mesaneden tekrar yukarı geri kaçışını ifade eder. Hayatta daha çok gastroözefageal reflü daha çok bilense de çocuk ürolojinin reflüsü de idrarın mesaneden üreter yolu ile böbreklere geri döndüğü VUR’dur. Bazen tek üretere reflü görülürken bazen de her iki üretere reflü olabilmektedir.
VUR’un görülme sıklığı nedir?
Vezikoüreteral reflünün toplumda görülme sıklığı yaklaşık %1’dir. Görülme sıklığı yaş küçüldükçe artar. Bebeklerde altta yatan sebeplerden dolayı erkeklerde daha fazla görülürken, oyun yaş grubunda kızlarda daha fazladır. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı alan çocuklarda VUR oranı %30-50 arasındadır. Bu yüzden idrar yolu enfeksiyonu olan çocukları muhakkak araştırılmalıdır.
VUR böbreklere hasar verir mi?
Ayrıca VUR ile idrar yolu enfeksiyonu arasında çok güçlü bir ilişki vardır. Tanıda gecikme veya yetersiz tedavi sonucu tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları; çocuklarda hipertansiyon, büyüme gelişme geriliği, böbrek hasarı, hatta böbrek yetmezliğine neden olabilmektedir. VUR’un erken tanınması böbreklerde oluşacak hasarı engellemek açısından çok önemlidir.
Ailesel yatkınlık var mıdır?
Vezikoüreteral reflüsü bulunan çocukların kardeşlerinde görülme sıklığı % 30’dur. Anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu yüzden aile fertlerinde reflüsü olan çocukların kesinlikle araştırılması gerekmektedir.
VUR’un görülme nedeni?
Vezikoüreteral reflü daha çok primer neden dediğimiz üreterin mesane içinde az tünel oluşturarak açılmasından dolayıdır. Ancak sekonder reflü dediğimiz altta yatan bir nedenle de olabilmektedir. Sekonder reflüye sebebiyet verebilecek durumlar;
- İşeme bozuklukları (gündüz idrar kaçırma)
- Posterior üretral valv
- Nörojen mesane
- Anal atrezi
- Böbreklerde çift sistem
- Üreterosel
- Epispadias – ekstrofi birlikteliği
- Prune belly sendromu
VUR’un belirtileri nelerdir?
1. Anne karnındaki bebeklerde çekilen ultrasonda böbrek büyümesi
2. İdrar yolu enfeksiyonu
- İdrar yaparken yanma
- Ateş
- İdrarda kötü koku
- Bebeklerde kilo alamama, huzursuzluk, kusma
3. İdrar kaçırma, sık idrara gitme ve işeme bozuklukları
4. Kabızlık
5. Yüksek tansiyon
6. İdrarda protein varlığı ve böbrek yetmezliği
Nasıl tanı konur ve hangi tetkikler istenir?
Genellikle bebekler anne karnında iken çekilen ultrasonlarda böbreklerde genişleme (hidronefroz) saptanır ve bebek doğduktan sonra yapılan incelemelerde VUR görülebilir. Çocuklarda ise geçirilen bir idrar yolu enfeksiyonu sonrası yapılan araştırmada saptanır. İlk yapılması gereken ultrasondur. Bu inceleme reflüyü göstermez ancak böbreklerde, üreterlerde ki genişlemeyi göstererek bizi uyarır.
Asıl tanı işeme sistoüretrografisi denilen işlemle konur. Mesaneye takılan ince bir kateter yardımı ile mesaneye radyo-opak madde verilir ve bu sıvı mesaneye dolarken, sonrasında çocuk işerken görüntüler alınır. Opak maddenin nereye kadar çıktığı görülerek hem reflü tanısı konur hem de reflünün derecesi saptanır.
Reflü saptandıktan sonra da DMSA denilen sintigrafik çalışma istenir. Bu böbreklerdeki hasarı gösteren bir çalışmadır.
Büyük çocuklarda işeme bozukluğu, idrar kaçırma varsa bu durumda da yukarıdakilere ek olarak işeme çizelgesi ve üroflov (işeme testis) yapılır. Nörojen mesaneden şüpheleniliyorsa ürodinami ve lumbosakral MR da istenecektir.
VUR dereceleri nelerdir?
Uluslar arası sınıflandırmaya göre 5 derecesi vardır. Özellikle primer reflülerde tedavinin nasıl olacağı ve nasıl seyredeceği derecesi ile çok ilgilidir. Derecesi tanı koyma sırasında elde edilen görüntülerle belirlenir. Şunu çok iyi biliyoruz ki, yüksek dereceli reflülerin hem kendiliğinden geçme ihtimali azdır hem de böbreklerde hasar yapma ihtimali fazladır.
VUR’un tedavisi nedir?
Vezikoüreteral reflü tedavisinde hastanın yaşı, VUR’un derecesi, böbrek hasarının olup - olmadığı, işeme bozukluğu olup - olmadığı, ailenin sosyokültürel durumu gibi birçok faktör göz önünde bulundurulur. Özellikle düşük dereceli reflülerin yaşamın ilk yıllarında kendiliğinden geçtiğini biliyoruz.
Bebeklerde ve küçük çocuklarda böbrek hasarına sebep olmamış hafif dereceli vezikoüreteral reflünün tedavisinde enfeksiyondan korumak için antibiyotik tedavisi verilir. Bu tedavide amaç idrar yolu enfeksiyonunu engellemektir. Bunu için verilen koruyucu antibiyotik gece yatmadan tek doz şeklinde kullanılır. Oldukça düşük dozda verilen bu antibiyotiğin hiçbir zararı yoktur. Eğer işeme bozukluğu söz konusu ise mesane rehabilitasyonu (özellikle kliniğimizde pelvik taban kas rehabilitasyonu) uygulanır.
Eğer sekonder reflü söz konusu ise ilk önce altta yatan sebebe yönelik tedavi uygulanır. Aynı zamanda bu grupta da idrar yolu enfeksiyonunu engellemek için koruyucu antibiyotik verilir.
Koruyucu antibiyotiğe veya altta yatan sebebin düzeltilmesine rağmen reflü devam ediyorsa, idrar yolu enfeksiyonuna neden oluyorsa bu urumda beklemeyip, cerrahi müdahale yapılması gerekmektedir. İki türlü müdahale söz konusudur;
- Sistoskopik düzeltme (Sting yöntemi): Günübirlik bir işlemdir. İnce sistoskoplar ile mesaneye girilip, kaçak olan üreter ağzının hemen altının özel dolgu maddesi ile doldurulup (0.1-0.6 cc kadar çok az), kaçağın önlenmesi amaçlanır. Başarı oranı reflü derecesine göre değişir. Düşük derecelilerde % 80-85, büyük dereceli reflülerde % 50 oranındadır. Birkaç kez tekrarlanabilir.
- Açık cerrahi yöntem: Amaç mesane duvarı içindeki üreter tünelinin boyunun uzatılmasıdır. Farklı yöntemler olsa da başarı oranı % 95’dir. Genellikle çocukların hastanede kalış süreleri 4-5 gündür.