Günümüzde cerebral palsi gerek yaşam sürelerinin gerekse yaşam kalitelerinin arttırılmasında multidisipliner yaklaşımın önemi kabul edilmiştir. Multidisipliner yaklaşım, farklı disiplinler arası bilgi alış verişini sağlayarak hastaların karşılaştığı problemlere çözümler üretilmesine destek sağlamaktadır.
CP’ li çocuklarda ürolojik problemler geniş bir yelpazeye yayılmakla birlikte en sık karşılaşılan sorunların başında, idrarın boşaltılmasında yaşanan gecikme ve mesanenin tam boşaltılamamasıdır. Bu hasta grubunda idrar kaçırma (inkontinanas), idrar yapmada aciliyet hissi, sık sık idrar yapma (polakiüri) ve idrar yolu enfeksiyonları şikayetleri oldukça sık görülmektedir. Alt üriner sistemin işlev problemlerinin değerlendirilebilmesi için detaylı ürolojik muayene, ultrason, üroflow (idrar akış hızı), MRI ve gerekli gürülen durumlarda ürodinami yapılmalıdır. Bunun yanı sıra vezikoüretral reflü (idrarın geri kaçması) nedeniyle böbrek etkileniminin olduğu durumlarda voiding sistografinin yapılması da tedavi planının çizilmesinde rol gösterici olacaktır.
Nörojenik mesanede, hastalığın şiddeti ve çocuğun tedaviye katılımı göz önünde bulundurularak birincil basamak tedavide davranış değişikliği, pelvik taban rehabilitasyonu ve ilaç tedavisi yer almaktadır.
- Davranış Tedavisi ve Pelvik Taban Rehabilitasyonu: Öncelikle çocukların CP’den etkilenim şiddetinin belirlenebilmesi için detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Bu anlamda CP’li çocuğun pelvik taban rehabilitasyonuna uygun olmadığı değerlendirilerek, tedaviden maksimumum verimin nasıl alınacağı konusunda aile ile görüşülerek, beklentiler konuşulmalıdır. Hastalığın şiddetine göre yapılacak olan bazı yaşamsal değişiklikler ve buna eşlik eden pelvik taban rehabilitasyon seansları, mesane- bağırsak fonksiyonlarının sağlıklı bir şekilde görevlerini yerine getirmesine destek olacaktır. CP’li çocuklara ve bakımını üstlenen bireylere mesane- bağırsak eğitiminin verilmesi oldukça anlamlı ve değerlidir. Bakımda yapılacak bazı detaylar, çocukların ileride böbrek yetmezliği gibi yaşamlarını daha ciddi boyutta etkileyebilecek sorunların önüne geçilmesinde önemli rol alacaktır. Bu eğitimin amacı çocuğun ihtiyaçları merkeze alınmakla birlikte çocuğun sağlıklı işeme – dışkılama alışkanlığının kazanmasına yardımcı olmaktır. Bunun yanı sıra bakımını üstlenecek olan bireylere verilecek eğitimler sayesinde oluşabilecek daha ciddi problemlerin önüne geçilmesi de eğitimin bir diğer amacıdır.
CP’li çocukların çoğunda işeme ve dışkılamadan sorumlu olan pelvik taban kasları aşırı aktif durumdadır. Bu durumda işeme ve dışkılama esnasında bu kasların gevşek kalarak fonksiyonlarını yerine getirmelerini engellemektedir. Bu nedenle bu kasların pasif veya aktif olarak rehabilite edilmesi oldukça önemlidir. Bunun yanı sıra bu çocuklarda gövde kaslarının kontrolü ile ilgili problemler doğrudan kardeş kas olarak görev alan pelvik taban kaslarını da etkilemektedir. Bu nedenle seansların içerisinde ilgili tüm kaslarının rehabilitasyonuna odaklanılacak bütüncül yaklaşımların olması tedavideki başarıyı artıracaktır. Çocuğun bilişsel kapasitesi, fiziksel kapasitesi ve tedaviye katılımı göz önünde bulundurularak seanslara diyafram egzersizleri ve torakolomber (sırt-bel) egzersizler eklenerek kasların fonksiyonel kullanılmasına zemin hazırlanmalıdır.
Her rehabilitasyonda olduğu gibi pelvik taban rehabilitasyon seansları da çocuğun ihtiyaçlarına göre şekillendirilerek, mümkün olduğunca işeme ve dışkılama becerileri fonksiyonel hale getirilmesi hedeflenmektedir.
Bizler de multidispliner ekip anlayışı ile çocuklara ve ailelere pelvik taban rehabilitasyonunu İstanbul’ da bir ilk olarak sunmaktayız.
- Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK): Jack Lapides'in, 1971'de üroloji dünyasına tanıttığı bu yöntem sayesinde mesanede idrarın kalarak idrarın böbreklere geri kaçması önlenmektedir. Mesanede idrarın kaldığı veya idrarın hiç boşaltılamadığı çocuklarda belirli aralıklarla TAK yapılması gerekmektedir. TAK üzerinde edinilen tecrübelerde idrar kaçırma (inkontinans) konusunda %30-60 oranında başarı sağlandığı görülmüştür.
- İlaç Tedavisi: Mesane kasındaki aşırı kasılmaların önlenmesinde antikolinerjik ilaçlar (oxybutinin, tolterodine ve diğerleri) kullanılmaktadır. İlaç tedavisine en az 6-12 ay süreyle devam edilir. Çocukların yaklaşık %40’ı ilaç tedavisine yanıt vermemektedir. Kesilmesi gereken durumlarda aniden kesilme önerilmez. Doz ve sıklığı doktor reçetelendirmesi ile yapılmalıdır.
- Botulinum A toksini enjeksiyonları: İlaç ve diğer tedavi yaklaşımlarına dirençli olan gruplarda uygulanmaktadır. Uygulamadaki amaç böbrek yetmezliğini engellemek ve mesanenin boşaltım fonksiyonunu normale en yakın hale getirilmesini sağlamaktır. Etkisi 5- 7 gün içerisinde başlar. 4-6 hafta içerisinde maksimuma ulaşır. Enjekte edilen kasın durumuna göre etkinliği 3-12 ay sürmektedir. Etkinliği geçicidir tekrarlanması gerekir. Rutinde yapılan bir işlem olmayıp, iyi bir değerlendirme sonrasında karar verilmelidir.
- Mesane büyütme (büyütme sistoplasti): Ogmentasyon sistoplasti de denilen mesane büyütme operasyonu yeterli mesane kapasitesi olmayan ve mesane içi basıncı çok yüksek olan hastalara uygulanan bir cerrahi operasyondur. Tedavinin amacı; mesanede idrarı tutabilecek yeterli hacmin oluşturularak böbrek yetmezliği gibi oluşabilecek daha ciddi problemlerin önüne geçilmesidir.
Karar verilecek her tedavi yaklaşımından önce CP’li çocuk gerek fiziksel gerekse fonksiyonel olarak değerlendirilmelidir. Her tedavi planlanmasında çocuk merkeze alınarak, çocuğun ve ailenin tedaviye olan adaptasyonu ve motivasyonu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Uzman Fizyoterapist Aygül Köseoğlu
İlgili başlıklar; nörojen mesane, idrar yolu enfeksiyonu, VUR, pelvik taban, pelvik taban kas rehabilitasyonu